糖尿病足，如何抗感染治疗？
糖尿病足，如何抗感染治疗？
糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。其中，因感染而住院的患者占大多数。同时，感染也是糖尿病足溃疡中导致溃疡难以愈合、截肢甚至死亡的直接原因之一。我院一份调查报告显示，糖尿病住院患者截肢/趾率达到15.4%[1]。
居高不下的细菌耐药率仍然形势严峻，抗菌药物的合理使用则显得尤为重要。
糖尿病足感染（DFI）的治疗需要：血糖的良好控制，创口有效的手术及护理，以及抗菌药物准确的使用。以下侧重于对抗菌药物合理使用的介绍。
伤口的评估
准确判断伤口的严重程度，有助于制定有效的抗菌药物治疗方案。2012年国际糖尿病足工作组和美国感染病学会，共同制定了一个非常实用的诊断分级表（表1）。
■临床未感染的伤口应避免使用抗菌药。
病原微生物
在得到细菌培养结果之前，如能准确判断可能的致病菌，则可减少经验用药的盲目性。
在DFI的患者中，最常见的病原菌为：金黄色葡萄球菌（包括MSSA和MRSA）、链球菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌以及厌氧菌。厌氧菌很少单独感染，往往合并需氧菌存在。随着DFU病情加重、感染程度加重，病原菌谱发生了一系列转变。
■在DFU病情、感染逐级加重的过程中，菌谱由以革兰阳性球菌为主转变为革兰阴性杆菌为主[2]。
DFI经验性使用抗菌药物
参考美国传染病协会2012糖尿病足感染的诊断和治疗临床实践指南，结合评估伤口分级和可能存在的病原菌，将经验性抗菌药物选择列于下表2和表3[3]。
表2 经验性治疗轻度至中度糖尿病足感染的口服抗菌药物制剂
单药治疗链球菌和MSSA | |
头孢氨苄/双氯西林/阿莫西林克拉维酸钾/克林霉素 | |
两药联合治疗链球菌和MRSA | |
克林霉素/头孢氨苄/双氯西林/青霉素V钾/利奈唑胺 | |
联合：TMP-SMZ/多西环素 | |
两药联合治疗链球菌、MRSA、革兰氏阴性菌和厌氧菌 | |
TMP-SMZ 联合：阿莫西林克拉维酸钾 | |
或 | |
克林霉素 联合：环丙沙星/左氧氟沙星/莫西沙星 | |
成人使用剂量： | |
头孢氨苄 | 0.5g q6h |
双氯西林 | 0.5g q6h |
克林霉素 | 0.3-0.45g q6-8h |
利奈唑胺 | 0.6g q12h |
青霉素V钾 | 0.5g q6h |
TMP-SMZ（TMP160mg-SMZ60mg） | 2# q12h |
多西环素 | 100mg q12h po |
阿莫西林克拉维酸钾 | 875/125mg q12h |
环丙沙星 | 0.75g q12h |
左氧氟沙星 | 0.75g q24h |
莫西沙星 | 0.4g q24h |
■轻度感染可于门诊口服抗菌药物治疗[4]。中度感染很多病例仍可口服治疗，若累及深部组织则需胃肠外给药。
表3 经验性治疗中度至重度糖尿病足感染的肠外抗菌药物制剂
制剂 | 剂量（成人） | 对铜绿假单胞菌的活性 |
β-内酰胺/酶抑制剂： | ||
氨苄西林舒巴坦 | 3g q6h | 无 |
哌拉西林他唑巴坦 | 4.5g q6-8h | q6h时有 |
碳青霉烯类： | ||
亚胺培南西司他丁 | 0.5g q6h | 有 |
美罗培南 | 1g q8h | 有 |
厄他培南 | 1g q24h | 无 |
喹诺酮类： | ||
莫西沙星 | 0.4g IV q24h | 无 |
其他类： | ||
甲硝唑 联合以下一种 | ||
头孢曲松 | 1-2g q24h | 无 |
头孢他啶 | 2g q8-12h | 有 |
头孢吡肟 | 2g q12h | 有 |
环丙沙星 | 0.4g q8-12h | 有（根据当地耐药率）,需联合高效抗G+菌制剂 |
左氧氟沙星 | 0.75g q24h | 有（根据当地耐药率） |
氨曲南 | 2g q6-8h | 有，需联合高效抗G+菌制剂 |
MRSA联合使用以下一种 | ||
万古霉素 | 15-20mg/kg q8-12h | |
利奈唑胺 | 0.6g q12h | |
达托霉素 | 4-6mg/kg q24h |
目标治疗
抗菌药物治疗应根据药敏结果来选择，但不需要覆盖所有分离菌。如患者情况明显好转，即使药敏显示对经验用药不敏感，也无需更改抗菌药物处方。初始非胃肠道给药治疗的患者，当症状改善后可换用口服制剂。
治疗疗程
抗菌药物使用疗程因根据个人具体情况而定，普遍亦可参考表4。
■患者如对肠外抗菌药物治疗表现出良好的反应性，可序贯以口服制剂完成剩余疗程[5]。
■抗菌药物的使用无需覆盖整个伤口开放的过程
糖尿病足骨髓炎(DFO)
骨髓炎是DFI中治疗管理较困难的并发症，且诊疗有一定争议。DFO中伤口重度感染达50%-60%。DFO骨培养中最常见的还是金葡菌，其次为表皮葡萄球菌。也包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌。厌氧菌少见。目前，无数据支持哪种治疗方案更优，经验性治疗DFO亦可参考表3。
参考文献
【1】洪静,朱虹,沈飞霞等.570例糖尿病足患者截肢率及截肢影响因素分析[J]浙江医学教育,2014,13:52-55.
【2】张杉杉,顾雪明,刘宏,等.糖尿病足感染病原菌分布与病情严重性相关[J].中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(6): 487-491.
【3】Lipsky BA, etal. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline forthe diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132.
【4】Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, et al.Expert opinionon the management of infections in the diabetic foot.Diabetes Metab Res Rev.2012 Feb;28 Suppl 1:163-78.
【5】Lipsky BA, Baker PD, Landon GC, Fernau R.Antibiotic therapy fordiabetic foot infections: comparison of two parenteral-to-oral regimens.ClinInfect Dis. 1997;24(4):643.
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